Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

28.06.2017

Дифференциальная диагностика панкреатита является необходимым методом исследования, предоставляющим возможность в постановке точного диагноза. Развитие такой патологии, как панкреатит может иметь как хронический, так и острый характер течения, при этом его симптоматические проявления очень схожи с симптомами других не менее серьезных патологий пищеварительной системы органов. Для разработки наиболее эффективной схемы лечения патологического нарушения в области паренхиматозного органа и предотвращения серьезных осложнений, которые могут привести к развитию некроза тканей и даже к летальному исходу, требуется постановка точного диагноза. Именно поэтому так важно своевременно дифференцировать болезнь и предпринять необходимые меры по ее устранению.

Проведение дифференциальной диагностики панкреатита

Острый панкреатит имеет специфические симптоматические проявления, относящиеся к группе признаков, которые именуются как «острый живот».

Поэтому и дифференцировать его необходимо с такими патологическими процессами острого характера течения, как:

• прободная язва;
• острый холецистит;
• непроходимость кишечника;
• развитие тромбоза вен в кишечнике;
• инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита должна быть проведена со следующими патологиями:

• язвенное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка;
• опухолевидные новообразования в области поджелудочной;
• хроническая форма течения колита;
• ишемический абдоминальный синдром;
• туберкулез в полости кишечника;
• развитие желчекаменной болезни.

Для того чтобы обнаружить наличие опухоли, более чем в 84% случаев, достаточно проведения компьютерной томографии. Но, более информативным методом выявления раковой опухоли считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреаграфия.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита от прободной язвенной патологии в области желудка, либо 12-ти перстной кишки выявляет следующие отличия от панкреатита:

1. Образование острых болезненных ощущений, как внезапное проникновение кинжала, возникающие по причине попадания содержимого желудка, либо кишечника в брюшную полость, что провоцирует образование симптома «доскообразного живота», то есть усиленное напряжение передней стенки брюшины. При панкреатите подобных проявлений не бывает.
2. Перфорация язвенного поражения в крайне редких случаях может сопровождаться отхождением рвотных масс, тогда как при развитии панкреатита данный симптом является характерным его признаком проявления.
3. Пациенты с прободением язвенного поражения стараются замереть в одном положении тела и не совершать никаких движений, а при развитии панкреатита, человек проявляет беспокойный характер движений и не может «найти себе место».

Хронический панкреатит на дифференциальной диагностике с использованием обзорной рентгенограммы будет показывать отсутствие газообразования в полости брюшины, чего не скажешь о перфорации язвенного поражения. Для постановки окончательного диагноза проводится УЗИ исследование, либо применяется лапараскопической диагностический способ обследования органов брюшной полости.

Обследование на УЗИ может помочь выявить также острую форму развития холецистита, который по симптоматическим показателям практически не отличается от панкреатита.

Единственной его характерной отличительной чертой являются локализованные справа болезненные ощущения с переходом, или отдачей в зону правого плеча.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита от острой формы непроходимости кишечника заключается в проведении рентгенограммы, результаты которой покажут явные различия между данными патологиями.

В первом случае будет виден раздутый отдел толстого кишечника, но чаши Клойбера в норме, чего не скажешь о непроходимости кишечника, при которой они увеличиваются до значительных размеров.

При первичном осмотре пациентов с непроходимостью кишечника, основным признаком, указывающим на наличие именно этого патологического нарушения, является наличие схваткообразных болей, резонирующих со звонким процессом перистальтики кишечника. Различить эти две патологии также поможет лабораторное исследование крови.

Воспалительный процесс в области поджелудочной железы в данном случае покажет наличие диастаз и повышенную концентрацию таких соединений, как хлориды.

Пожилые люди с патологическими нарушениями функциональности сердечнососудистой системы очень часто страдают от развития мезо тромбоза, который проявляется, как и панкреатическое поражение поджелудочной, быстро нарастающей симптоматикой. Обследование пациента на ангиографии, либо лапароскопии помогут в точности диагностировать патологию.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита без особых сложностей поможет отличить его от инфаркта миокарда посредством применения электрокардиографического обследования пациента, которое является одним из основных методов диагностических процедур, проводимых при поступлении человека на лечение в стационарных условиях.

Острая форма панкреатита и панкреонекроз

При поступлении пациента в стационарные условия лечения, необходимым со стороны лечащих врачей, является проведение объективной оценки развития острой формы воспалительного процесса в паренхиматозном органе, необходимой для разработки наиболее эффективной схемы лечения. Для этого в качестве первоначального обследования необходима дифференциация воспалительного процесса от развития панкреонекроза в исследуемом органе, проводимая на основе полученных результатов проведенного физикального обследования пациента.

При не осложненном течении острой формы воспаления поджелудочной железы проявляются незначительные изменения функциональности близ расположенных органов и систем и улучшения состояния пациента можно достичь впервые 24 часа при условии проведения комплексных терапевтических мер консервативной разновидности лечения.

Но, в большинстве случаев, острая форма панкреатита проявляется острым синдромом приступов боли, и прогрессирующей формой полиорганной недостаточности. А также:

• отхождение рвотных масс без последующего облегчения в самочувствии;
• патологический уровень слабости всего организма;
• приступы головокружения;
• нарушения стула вплоть до диареи, либо образования запоров;
• периодическое изменение температуры тела до субфебрильных границ;
• резки спад уровня артериального давления;
• образование белого налета на поверхности языка.

Происходит все это на фоне следующих причин:

• при продолжительном отравлении организма алкоголесодержащими напитками;
• при де-компенсированной форме гепатита хронического типа развития;
• прогрессирующей стадии цирроза печени, либо сахарного диабета;
• при сердечной недостаточности.

Развитие панкреонекроза в большинстве случаев своего проявления сопровождается наличием следующей симптоматики:

• покраснение кожных покровов в области лица;
• помутнение сознания;
• повышенный уровень сухости кожи и слизистых поверхностей;
• появление отдышки и наличие патологических отклонений в результатах всех разновидностей лабораторных методов диагностики.

Для получения наиболее точных результатов оценки уровня тяжести развития острой формы панкреатита, специалисты применяют специальные таблицы, объединяющие сразу несколько критериев лабораторных исследований.

Наибольшей популярностью пользуется таблица Ranson и Imrie, имеющая интегральную шкалу оценочной системы в балах, соответствующих определенному состоянию человека, страдающего от острой формы воспаления поджелудочной.

Если при сопостановке полученных результатов лабораторных методов диагностики с данными таблиц, получается оценка выше 3-х балов, то специалисты с точностью могут утверждать о развитии панкреонекроза.

Методы лабораторной диагностики

Поджелудочная железа является секретирующим органом, способным вырабатывать не только ферментные соединения, не обходимые для осуществления пищеварительных процессов, но и гормоны, оказывающие воздействие на общие обменные процессы во всем организме человека.

Именно поэтому развитие любых патологических изменений в данном органе отражается на химическом составе мочи, кала и крови.

Рассмотрим подробнее основные методы лабораторной диагностике при воспалении паренхиматозного органа.

1. Биохимическое исследование крови, с помощью которого выявляется повышенная концентрация содержания альфа-амилазы, глюкозы и липазы. Содержание белков при патологическом процессе в составе крови уменьшается, особенно до критической отметки доходит пониженная концентрация альбуминов. С-реактивный белок повышает уровень своей активности.
2. Общее клиническое исследование крови, которое при развитии воспалительного процесса показывает повышенное содержание лейкоцитов, а также ускоренный процесс оседания эритроцитов.
3. Общее клиническое исследование мочи, при проведении которого повышенная концентрация альфа-амилазы свидетельствует о развитии воспаления.

Инструментальные способы диагностики

Для проведения полноценной диагностики панкреатита необходимо использование инструментальных методов, позволяющих рассмотреть сам паренхиматозный орган и все последствия его негативного влияния на органы пищеварительной системы. Для этих целей могут применяться:

1. УЗИ-исследование, которое поможет определить не только состояние тканей и протоков исследуемого органа, но и его размеры, а также наличие, либо отсутствие жидкости в полости брюшины.
2. Рентген необходим для определения наличия камней, а также помогает выявить косвенные признаки панкреатического поражения, такие как вздутие петли кишечника.
3. КТ является высокоинформативным методом исследования, предоставляющим полную информацию о наличии некротизированных участков, параметров размера железы и наличия жидкости в полости брюшины и плевры.
4. Лапараскопический метод исследования, являющийся одномоментно и процедурой лечения. Применяется только в тяжелом случае.
5. Эндоскопический метод позволяет рассмотреть исследуемые органы посредством специальной мини-камеры. Данная процедура дает возможность определения уровня распространения патологического нарушения на полость желудка и 12-ти перстной кишки.

Важно помнить, что применение лапараскопического метода обследования с контрастом может спровоцировать обострение хронического панкреатита, либо стать причиной появления приступа острого панкреатита.

1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей под ред. А. В. Калинина, А. И. Хазанова. М. Миклош, 2007 г.
2. Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов в 2 т. под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е издание М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. Т. 2
3. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита необходима, чтобы отличить воспаление поджелудочной железы от многих заболеваний с похожими симптомами. В медицине есть понятие «острый живот», которое объединяет множество болезней, проявляющихся болями разной силы и происхождения в различных частях живота.

Чтобы точно знать, какое именно заболевание дало о себе знать, и необходима дифференциация. Правильно поставленный диагноз – это почти половина лечения. Если же перепутать симптомы заболеваний и начать лечить не поджелудочную, а другой орган, это смертельно опасно для человека.

Вот почему дифференциальная диагностика так важна.

Классификация и признаки панкреатита

Всемирное врачебное сообщество еще в 1983 году приняло классификацию этого заболевания, по которой принято рассматривать:

• острый панкреатит;
• рецидив острого панкреатита;
• хроническую форму болезни;
• обострение хронического панкреатита.

Все начинается с нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

В связи с неблагоприятными для нормальной деятельности условиями, например, злоупотреблением алкоголя, перееданием, ферменты не поступают в двенадцатиперстную кишку где должны переваривать пищу, а остаются в железе.

Таким образом происходит сбой функций поджелудочной и развивается острый процесс. Человек чувствует опоясывающие боли, у него рвота, общее плохое состояние, требующее неотложной медицинской помощи.

В диагностике развития панкреатита также учитывают, насколько тяжело поражена железа, каковы результаты лабораторных анализов и аппаратной диагностики. Исходя из полученных данных, выделяют:

• отечную форму панкреатита;
• ограниченный панкреонекроз (отмирание тканей поджелудочной железы);
• диффузный панкреонекроз;
• тотальный панкреонекроз.

С какими болезнями схожи симптомы панкреатита

В брюшной полости нашего тела находится много органов, которые при сбоях в работе имеют очень похожие между собой проявления. Чтобы четко разграничить, какой орган или система нуждаются в помощи, и требуется дифференциальный диагноз острого панкреатита. Рассмотрим далеко не весь список болезней, от которых нужно отличать воспаление поджелудочной:

• холецистит;
• кишечная непроходимость;
• язвенная болезнь желудка в стадии прободения;
• онкология;
• пищевое отравление;
• туберкулез кишечника;
• тромбоз брыжеечных сосудов.

Камни в желчном пузыре

Дифференциальная диагностика заболеваний поджелудочной железы поможет отличить панкреатит от желчнокаменной болезни. У них очень схожая симптоматика. Особенно сложно различить эти болезни в том случае, если проблемы с желчным пузырем возникают в связи с неправильным функционированием поджелудочной, то есть в случае холецистопанкреатита.

Если у человека изолированный холецистит, то болит в правом подреберье и отдает в лопатку и правое плечо. Если прощупать желчный, то он увеличен или обнаруживается инфильтрат. Но опоясывающих болей, характеризующих панкреатит, нет.

Острый холецистит может идти рука об руку с панкреонекрозом. УЗИ области поджелудочной железы поможет точно определить характер патологии. Желчные протоки могут дать старт боли и развитию желчной колики. Если болит больше в правой стороны – похоже, что это желчный, а не поджелудочная. Более точный диагноз поставит врач в лечебном учреждении, получив результаты анализов и диагностики.

Непроходимость кишечника

Значительную схожесть с панкреатитом имеет острая кишечная непроходимость.

При остром панкреатите наблюдается динамическая кишечная непроходимость, поэтому врачи обращают внимание на характер боли при этих болезнях.

Если проблема с кишечником – то болевой синдром выявляется схваткообразными приступами, шумом плеска, сильными перистальтическими шумами. При расстройствах работы поджелудочной такого не бывает.

Онкологическая патология

Практика свидетельствует, что поражения поджелудочной железы очень схожи с онкологией этого органа. До фатальной четвертой стадии онкология совсем никак не дает о себе знать. Затем человек жалуется на боли различного характера.

Они могут быть острыми или практически незаметными, кожа желтеет, чешется. Кал становится светлым, а моча, наоборот, приобретает цвет темного пива. Пациент резко худеет.

Ткани поджелудочной некротизируются (отмирают), орган перестает функционировать.

Туберкулез кишечника

Заболевание вызывается бактериями туберкулеза. Они ведут себя тихо до поры до времени. Человек не обращает внимания на общую слабость, жидкий стул, тяжесть в животе после приема пищи.

От начала заболевания может пройти пара десятков лет, прежде чем болезнь выявят. Когда инфекция войдет в силу, болеть будет постоянно, в основном – в правой подвздошной области. Довольно резко снижается вес, температура повышается.

При наличии малейших подозрений следует пройти диагностику.

Невылеченный туберкулез может привести к перфорации кишечника и перитониту.

Прободная язва

Дифференциальная диагностика острого или хронического панкреатита позволяет отличить его от такого сложного и опасного заболевания, как прободение язвы, то есть, образования отверстия в стенке желудка.

Отличительная черта этой болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – неожиданные острые, «кинжальные» боли. Рвоты не наблюдается. Человек находится в шоке, живот напряжен («доскообразный живот»), пульс замедлен. Печень дает тимпанический звук (похожий на удар в барабан). Несмотря на такие выразительные симптомы, без аппаратной диагностики довольно часто болезни все же путают.

В случае, когда язва находится на задней стенке желудка, то правильный диагноз поможет установить лапароскопия или УЗИ. Если есть подозрение на пенетрирующую язву, то необходима гастроскопия и фиброгастродуоденоскопия. Очень наглядный результат обострения хронического панкреатита или прободения язвы даст томограмма.

Однако внимательному доктору стоит присмотреться к позе больного. Если человек пытается двигаться – прободение дает о себе знать сильнейшей болью. Поэтому пациент неподвижен. Если же обострился панкреатит, то наоборот, – человек активно двигается.

Тромбоз брыжеечных сосудов

Чтобы отличить проблемы брыжеечных сосудов от панкреатита, необходимо смотреть на клинические проявления. Обоим болезням характерны сильнейшие боли, вводящие человека в состояние шока, но рвота характерна панкреатиту, как и напряженный живот. А вот показателем тромбоза является жидкий стул с кровью.

Пищевое отравление

У отравлений и панкреатита есть ряд общих черт. Во время расспроса пациента врачу необходимо выяснить, что человек ел в последнее время, и не было ли продуктов с исчерпанным сроком годности.

Характер боли при интоксикации отличается от панкреатитной, где человека словно опоясывает. К тому же интоксикация всегда приводит к жидкому стулу с очень частыми позывами.

Очень наглядно поможет различить форму хронического панкреатита и токсикоинфекцию анализ мочи. Если сбой в поджелудочной, то анализ покажет диастазурию, то есть амилазу в урине.

Другие патологии

Чтобы дифференциальная диагностика острого панкреатита была проведена максимально точно, медикам на помощь приходит математика и статистика.

Результаты многих исследований и излечения самых разнообразных заболеваний, схожих с панкреатитом, были обобщены в специальной таблице.

Здесь приведены способы дифференциальной диагностики острого панкреатита названных выше заболеваний и многих других сложных болезней, которые можно перепутать с воспалением поджелудочной. Например, это может быть:

• аппендицит;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• инфаркт миокарда;
• аневризма брюшного отдела аорты;
• плевропневмония;
• тромбоз воротной, селезеночной, мезентериальных вен;
• стенокардия.

В таблице Ranson и Imrie можно почерпнуть много информации. Эти диагностические таблицы учитывают множество симптомов, уровень болезненности в конкретной точке живота, признаки нарушений в работе внутренних органов, характерные для других заболеваний.

Методы инструментальной и лабораторной диагностики

Дифференциальная диагностика острого панкреатита предполагает серьезный подход к тому, чтобы выяснить состояние здоровья пациента, определить, какой орган или система дали сбой. Обследование состоит в лабораторной и аппаратной диагностике.

Основные методы лабораторных исследований включают сдачу целого ряда анализов, опираясь на результаты которых, врач делает заключение. Чтобы определить, что у человека панкреатит, понадобятся:

• клинический анализ крови, который выявит воспалительный процесс;
• биохимический анализ покажет, сколько в крови глюкозы, липазы, альфа-амилазы;
• анализ мочи.

Даже такие нехитрые анализы, как крови и мочи, показательны в плане повышенного содержания многих веществ, которые свидетельствуют о сбоях в работе поджелудочной.

МРТ поджелудочной железы является самым информативным методом диагностики хронического панкреатита.

Аппаратная дифференциальная диагностика хронического панкреатита, или же инструментальная диагностика, означает использование современного оборудования, которое помогает наглядно увидеть состояния внутренних органов человека. Часто врачи прибегают к таким процедурам:

1. Ультразвуковое исследование, которое показывает, в каком состоянии находится сама поджелудочная, есть ли в брюшной полости жидкость, каковы размеры железы, соответствуют ли они физиологической норме.
2. Компьютерная томография, которая дает информативную картину состояния железы, ее некротизированных участков.
3. Рентгенография – показательна для наличия камней, вздутия кишечника.
4. Лапароскопия. Используется в тяжелых случаях.
5. Магнитно-резонансная томография. Этот метод диагностики на сегодня является наиболее информативным и показательным.
6. Эндоскопия. Миниатюрная видеокамера позволяет в прямом смысле слова «заглянуть» вовнутрь человека и получить реальную четкую картину состояния всех органов брюшной полости.

Таким образом, взятие анамнеза у пациента (опрос врачом при первой встрече), анализы и инструментальная диагностика помогут точно определить, какое конкретно заболевание мучит человека, и назначить правильную схему лечения.

Дифференциальная диагностика панкреатита: в хронической и острой форме

Дифференциальная диагностика панкреатита позволяет подтвердить развитие именно этого заболевания и исключить наличие других недугов пищеварительной системы с аналогичными признаками и состоянием. Для получения более обширной информации о присутствующей болезни в панкреатологии применяются лабораторные и инструментальные методы диагностирования.

Пациенты с паренхиматозной поджелудочной железой хотели бы знать, при каком клиническом состоянии необходима дифференциальная диагностика, а также о ее особенностях проведения и с какими именно заболеваниями выполняется сравнительный анализ.

Зачем нужен дифференциальный анализ панкреатита

Проведение дифференциации позволяет подобрать наиболее эффективную схему терапии в отношении патологического отклонения в поджелудочной железе, что поможет предотвратить развитие серьезных осложнений:

1. Некроз паренхиматозных тканей.
2. Полная потеря функций ПЖ.
3. Летальный исход.

Панкреатическая болезнь считается довольно тяжелой патологией, поэтому при подозрении на ее присутствие важно своевременно дифференцировать панкреатит или другую болезнь.

Ошибочно поставленный диагноз может быть смертельно опасным для пациента, поэтому использование дифференциальной диагностики считается необходимым мероприятием при гастроэнтерологических нарушениях.

При каком состоянии нужно верифицировать панкреатит

Итак, при каких клинических признаках, указывающих на возможные отклонения в поджелудочной железе, требуется выполнение дифференциации?

Для острого панкреатита присуща типичная симптоматика, которая относится к особой группе клинических проявлений под общим названием «острый живот». При подозрении на острое воспаление ПЖ осуществляется сравнение с другими болезнями органов организма, которые также бывают в острой форме и имеют аналогичную симптоматику. К таковым относится ряд заболеваний:

• Инфаркт миокарда.
• Холецистит.
• Прободная язва.
• Непроходимость кишечника.
• Аппендицит.
• Тромбоз мезентериальных сосудов.
• Пищевая интоксикация.
• Нижнедолевая плевропневмония.
• Язва желудка и 12-типерстной кишки.
• Аневризм брюшного отдела аорты.

Дифференциальное диагностирование панкреатита хронического типа осуществляется по таким хроническим заболеваниям:

• Туберкулез кишечника.
• Хронический колит.
• Желчнокаменная болезнь.
• Новообразование в области ПЖ.
• Солярит.
• Панкреатит безболезненного типа.
• Язва желудка и 12-типерстной кишки.
• Ишемический абдоминальный синдром.

К дифференциальному анализу обязательно присовокупляются результаты других диагностических методик, в том числе лабораторных и аппаратных.

Особенности дифференциального анализа при остром панкреатите

Основные отличия симптомов некоторых распространенных болезней острого течения от панкреатита острого типа приведены в таблице.

Патологии, протекающие в острой форме	Характерная симптоматика
Холецистит	Неприятный дискомфорт в районе правой стороны живота, отдающий в правое плечо. Однако холецистит и панкреатит часто протекают одновременно.
Перитонит (прободная язва кишечника или желудка)	Проявляется кинжальной болью из-за проникновения содержимого кишечника или желудка в полость живота, что для панкреатита нехарактерно. Рвота для перитонита – эпизодический симптом. При перфорации язвы человек старается меньше двигаться или вообще лежит недвижно, а при панкреатите наоборот – постоянно крутится в постели, стараясь облегчить страдания.
Острая непроходимость кишечника	Наблюдается схваткообразная боль и повышенная перистальтика, а при панкреатите болезненность непрерывна и ноющая. При развитии непроходимости кишечника чаши Клойбера значительно увеличены, а при панкреатите имеют нормальные параметры, но толстый кишечник раздут.
Аппендицит	Клиническое течение зависит от степени воспалительного процесса в отростке, а также его расположения (поясничная область, рядом с желчным пузырем, глубоко в малом тазу и прочее). Острый аппендицит в первой фазе развития очень трудно поддается диагностированию.
Желчнокаменная болезнь	Проявление сильной болезненности в печени является следствием застоя крови из-за слабой функциональности правой стороны сердца. Неприятный дискомфорт под ребрами может указывать на быстрое развитие обширного некроза в печеночных тканях. Однако боль всегда проявляется с правой стороны, при этом отдает вверх и в правую лопатку, но никогда не проявляется слева, что бывает при панкреатите.
Мезотромбоз	Лапароскопия или проведение ангиографии помогает специалистам точно определить присутствующую патологию. В большинстве происшествий диагностируется у людей пожилого возраста, имеющих проблемы с сердечно-сосудистой системой. Приступ не связан с употреблением еды. На первоначальных стадиях формирования наблюдается повышение активности перистальтики и учащенная дефекация с кровяными вкраплениями, что нетипично для острого панкреатита. Тромбоз мезентериальных сосудов часто протекает одновременно с перитонитом.
Инфаркт миокарда	Протекает с характерными признаками, но в некоторых эпизодах боль может проявляться только вверху брюшины и в зоне органов живота, сопровождаться повышенным газообразованием и отрыжкой, что затрудняет диагностирование инфаркта. Верифицируется проведением электрокардиографического обследования сердца и сосудистой системы. Интенсивность боли при остром панкреатите зачастую очень сильна, и может привести к сжатию коронарных сосудов.
Пищевое отравление	Когда гастроэнтерит сопровождается типичной симптоматикой интоксикации, снижением работоспособности сердца и ЦНС, диагностирование проводится без ошибок. В тех случаях, когда токсикоинфекция серьезно нарушает работу ЖКТ, что проявляется систематической рвотой и водянистыми испражнениями, установление окончательного диагноза может быть затруднено. В данном случае врачи акцентируют внимание на присутствии диастазурии, как характерного признака панкреатита.
Нижнедолевая пневмония	Распознается по наличию одышки, высокой температуре, диастазурии и отсутствию учащенной и повторяющейся рвоты.

Дифференциальная диагностика панкреатита с заболеваниями хронической формы

Симптоматика и другие медицинские пункты	Панкреатит хронического типа	Онкология ПЖ	Муковисцидоз	Энтерит и патологии тонкой кишки
Причина развития	Как следствие острого воспаления.	Протекает бессимптомно.	Проявляется в ранние годы.	Обычно развивается как усугубление острого энтерита и энтероколита.
В каком возрасте наблюдается чаще	У людей средней и старческой возрастной группы.	Пожилой возраст.	В детском (в первые 5-10 лет жизни риск летальных исходов достаточно высок). Изредка диагностируется у людей среднего и старческого возраста.	У пациентов среднего и пожилого возраста.
Пол	В основном у женщин.	Больше у мужчин.	Нетипично.	Проявляется нетипично.
Происхождение и провоцирующие факторы	Непомерное увлечение острой и жирной едой. Ожирение. Алкоголизм. Холецистит. Желчнокаменная патология.	Точная причина не установлена. Обычно развивается на фоне хронического панкреатита либо вследствие некоторых присутствующих факторов.	Врожденное нарушение ферментных секреторных экзокринных желез на клеточном уровне.	Постоянное несоблюдение диеты.
Проявление боли	Тупая, изредка интенсивная. Место локализации – эпигастральная область, левое подреберье. Часто имеет опоясывающий характер. На поздних этапах панкреатита проявляется намного сильнее и мучительнее.	Может быть разнообразного характера.	Не имеет четкой типичности.	Не имеет четкой характерности. Ощущается в мезогастральной области с умеренной интенсивностью. Обычно – после еды либо опорожнения кишечника.
Аппетит	Понижен.	Низкий (в отдельных эпизодах наблюдается отвращение к мясу и мясным продуктам).	Зачастую увеличен.	Понижен.
Часто встречаемые сопровождающие болезни	Алкогольный гепатоз. Хронический холецистит. Холангит. Желчнокаменная болезнь. Алкогольная кардиомиопатия.	Вследствие развития хронического воспаления в некоторых отделах ЖКТ.	Бронхоэктатическая патологияПневмония хронического течения.	Длительные недуги органов ЖКТ (гастрит, колит).
Желтуха	Проявляется нечасто, обычно бывает механического либо подпеченочного типа. Зачастую имеет выраженный характер.	В случае травмирования головки ПЖ проявляется механический тип желтухи с выраженными признаками.	Не наблюдается.	В случае сочетания с гепатитом или холангитом.
Наличие панкреатических ферментов в дуоденальном образце	Низкое.	В норме либо снижено.	Понижено.	В пределах нормы или немного снижено.
Изменение параметров СОЭ	В пределах нормы или не значительное убыстрение.	Сильное ускорение.	Имеют невыраженный характер.	Соответствуют нормальному состоянию либо умеренное ускорение.
Масса тела	Медленная потеря.	Стремительное снижение и развитие кахексии.	Постепенное уменьшение.	Устойчивое снижение.
Результаты аппаратного обследования (КТ, УЗИ, ЭРПХГ, радионуклидная диагностика)	Диффузные отклонения, особенно при присутствии кист, участков некроза, как следствие прошлых приступов панкреатита.	Устанавливается наличие злокачественного образования.	Диффузные аномалии, присутствие фиброза с наличием множественных мелких кист.	Изменения не имеют четкого характера, часто проявляются по типу сопутствующего панкреатита.
Состояние углеводного обмена	Может иметь отклонения от нормы.	Часто нарушен.	Без изменений.	В пределах нормы.
Наличие хлора и натрия в потовых выделениях	Норма.	Корректное присутствие.	Значительно увеличенное.	В пределах нормы.
Характер течения	При отсутствии своевременной терапии медленно прогрессирует, с периодами усугубления и ремиссии.	Стремительное развитие.	Прогрессирует.	Без должных лечебных мер уверенно прогрессирует с циклическим затиханием и обострением.

Заключение

Диагноз «панкреатит» подтверждается только после полного сбора всех клинических особенностей протекания патологии, в том числе лабораторных и инструментальных результатов.

Дифференциальная диагностика острого и хронического панкреатита позволяет окончательно подтвердить присутствие этого недуга путем исключения других распространенных заболеваний органов пищеварительной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, имеющие сходные клинические проявления. Такой комплексный диагностический подход позволяет исключить возможную врачебную ошибку и своевременно начать правильное лечение.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Панкреатит представляет собой деструктивно-воспалительное поражение паренхимы и окружающих тканей поджелудочной железы. Это одно из тяжелейших заболеваний органов брюшной полости. Острый панкреатит входит в тройку ургентных (неотложных) хирургических заболеваний, наряду с острым аппендицитом и холециститом.

Кроме этого заболевание является рекордсменом по числу возможных тяжелых осложнений. Все вышеперечисленное обусловлено анатомическими особенностями расположения поджелудочной железы, вызывающими затруднение клинического обследования и диагностики заболевания. Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты, которые через проток вбрасываются в кишечник.

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, при котором данный проток закупоривается.

Получается так, что человек принимает пищу, она попадает в желудок, из желудка в кишечник, мозг даёт команду поджелудочной железе вырабатывать пищеварительные ферменты, она их вырабатывает, но они не могут покинуть пределы железы по причине закупорки выводящего протока, и начинают переваривать поджелудочную железу изнутри, человек чувствует боль и бежит к врачу.

Этиологические (причинные) факторы заболевания

https://youtube.com/watch?v=CyUy4NVM1RI

Панкреатит является полиэтиологическим заболеванием.

Основными причинами его возникновения могут быть патологические процессы в органах, связанных анатомически и физиологически с поджелудочной железой (желудок, желчевыводящая система, двенадцатиперстная кишка, магистральные сосуды — чревный ствол и его ветви), алкоголизм, неправильное питание, а также воздействие фармакологических препаратов и химических веществ.

https://www.youtube.com/watch?v=WQFKRLLJNjM

Основными причинами развития острого панкреатита являются:

• желчекаменная болезнь;
• алкоголизм.

Кроме этого причинами могут быть:

• действие лекарственных препаратов (тетрациклины, циклоспорины, кортикостеройды, ингибиторы АПФ и другие);
• травмы брюшной полости;
• нарушение липидного обмена;
• гиперкальциемия;
• наследственность;
• разделение поджелудочной железы;
• вирусные заболевания (цитомегаловирусная инфекция, вирусы гепатита);
• СПИД;
• беременность.

Классификация панкреатита

По характеру и продолжительности воспалительного процесса различают острый и хронический панкреатит.

В свою очередь острый панкреатит подразделяется на:

• отечный (интрестициальный) острый панкреатит;
• реактивный панкреатит;
• стерильный острый панкреатит,

который в свою очередь по локализации воспаления делитcя на:

• головчатый;
• хвостовой,
• смешанный.

По распространенности панкреатит бывает:

• мелкоочаговый;
• крупноочаговый;
• и субтотальный.

По форме некротического поражения панкреатит делится на:

• жировой;
• геморрагический;
• смешанный;
• инфекционный.

Хронический панкреатит делится по этиологической причине на:

• алкогольный;
• калькулезный;
• наследственный;
• лекарственный;
• идиопатический (неизвестной этиологии).

По морфологическим признакам выделяют:

• обструктивный;
• гнойный;
• кальцифицирующий;
• инфильтративно-воспалительный;
• фиброзно-склеротический хронический панкреатит.

Клинические проявления

Основными клиническими синдромами панкреатита являются:

• болевой;
• диспепсический;
• синдром сосудистых нарушений;
• синдром токсемии;
• синдром органной недостаточности.

Причем последние три синдрома появляются при развитии деструктивного панкреатита.

Боль обычно возникает через несколько часов после обильного приема жирной пищи или алкоголя и носит интенсивный характер, основная локализация боли это эпигастральная область и левое подреберье, боль может отдавать в поясницу и в область левой лопатки.

Болевой синдром обычно идет в ногу с диспепсическими расстройствами, тошнотой и рвотой. Рвота чаще всего многократная, не приносящая облегчения.

Синдром сосудистых нарушений сводится к гемодинамическим расстройствам, гипотонии (снижению артериального давления) и тахикардии. Также могут появляться локальные нарушения микроциркуляции, выражающиеся в появлении фиолетовых пятен на лице и коже туловища.

Вследом за токсемией развивается органная недостаточность, вначале развивается токсическое поражение почек и печени, в тяжелых случаях развивается недостаточность легочной системы, ЦНС, эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

Диагностирование панкреатита

Для диагностики панкреатита применяются инструментальные и лабораторные методы. К инструментальным методам относится: ультразвуковое исследование, КТ (компьютерная томография), магнитно-компьютерная томография (МРТ).

Очень информативными в постановке диагноза являются лабораторные исследования, а именно определение амилазы, липазы, трипсиноген-активированного пептида в крови, а также определение диастазы и трипсиногена-2 в моче.

Значения вышеуказанных ферментов длительное время остаются увеличенными.

Осложнения

Различают ранние и поздние осложнения панкреатита. К ранним осложнениям относятся:

• желтуха, механического генеза;
• портальная гипертензия;
• кишечные кровотечения;
• псевдокисты и ретенционные кисты.

К поздним осложнениям относятся:

• стеаторея (жир в кале);
• дуоденальный стеноз;
• энцефалопатия;
• анемия;
• локальные инфекции;
• остеомаляция.

Диетическое питание при панкреатите

Диетическое питание при остром панкреатите и обострении хронического, направлено на ограничение приема пищи через рот, отменяется даже прием щелочной воды. Пациенты в течение 2-5 дней находятся на парентеральном питании.

Затем постепенно начинают вводить продукты, соблюдая принципы механического и химического щажения. Рацион питания с течением времени расширяется и постепенно увеличивается объем вводимой пищи и ее калорийность.

Пероральное питание начинают с небольших доз жидкой пищи (слизистых супов, овощных пюре, слизистых каш). Назначают дробный режим питания, пища готовится исключительно на пару или в результате варки.

Запрещается прием продуктов питания вызывающих метеоризм, также острые, жирные, жареные, пряные, консервированные продукты, а также прием газированных и кофеинсодержащих напитков.

Лечение панкреатита

Лечение панкреатита включает в себя назначение консервативных и хирургических методов. При остром реактивном панкреатите, сопровождающимся симптомами раздражения брюшины и симптомами «острого живота» назначается экстренная хирургическая операция.

При плановой госпитализации проводится курс консервативной терапии, направленной на коррекцию ферментативной недостаточности, купирование болевого синдрома, а при отечной форме панкреатита и инфицированном панкреонекрозе проводится антибактериальная терапия.

При проведении консервативной терапии назначаются следующие группы препаратов:

• антибиотики (широкого спектра действия);
• блокаторы протонной помпы;
• блокаторы Н2 гистамина;
• антацидные препараты;
• ненаркотические анальгетики;
• спазмолитики;
• нейролептики.

Сопутствующие заболевания

Чаще всего панкреатит идет рука об руку с некоторыми воспалительными процессами близлежащих органов, такими как гастрит (особенно Helicobacter ассоциированным), дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, кроме этого при панкреатите может развиться панкреатический диабет.

Последствия панкреатита

Для панкреатита характерно абортивное течение, то есть самостоятельное разрешение и полная инволюция воспалительных процессов, что может приводить к улучшению состояния и полному выздоровлению. Это характерно для отечной формы заболевания.

Примерно в 20 % случаев происходит генерализация процесса, при этом деструктивные изменения в поджелудочной железе начинают носить злокачественный характер. Развитие полиорганной недостаточности может привести к неизбежности летального исхода.

5. Дифференциальный диагноз острого панкреатита

Дифференциальный диагноз острогопанкреатита проводится, как правило, сдругими острыми хирургическимизаболеваниями органов брюшной полости:перфорацией гастродуоденальных язв,острой кишечной непроходимостью, острымхолециститом, острым аппендицитом,острым тромбозом мезентериальныхсосудов. Кроме того, приходитсядифференцировать острый панкреатит спищевыми интоксикациями итоксикоинфекциями, с инфарктом миокарда,пенетрирующими язвами желудка идвенадцатиперстной кишки, расслоениеманевризмы брюшного отдела аорты,нижнедолевой плевропневмоний.

С перфоративной язвойжелудка илидвенадцатиперстной кишки у острогопанкреатита имеются общие клиническиепризнаки.

Оба заболевания начинаютсявнезапно с появления интенсивных болейв эпигастральной области. Боли носятпостоянный характер.

Дифференциальная диагностика основываетсяна следующих признаках. Рвота, характернаядля обоих заболеваний, при перфоративнойязве наблюдается реже и, как правило,однократная. При остром панкреатитеона многократная и носит мучительныйхарактер.

При перфоративной язвехарактерным признаком является выраженноенапряжение передней брюшной стенки(''доскообразный'' живот), появляющеесяв первые часы заболевания, чего нет приостром панкреатите.

Даже в случаяхдеструктивного панкреатита с развитиемпанкреатогенного перитонита не бываеттакого резчайшего напряжения брюшнойстенки. Более того, часто наблюдаетсяпоперечное вздутие в эпигастральнойобласти.

Для перфоративной язвы характерноотсутствие при перкуссии печеночнойтупости, при рентгенологическомисследовании обнаруживается свободныйгаз в брюшной полости. Оба эти признакаотсутствуют при остром панкреатите.

Весьма полезны специфические лабораторныетесты, которые характерны для острогопанкреатита и отсутствуют при перфоративнойязве.

https://www.youtube.com/watch?v=joUt_kVVJfs

Призапущенных стадиях острого панкреатитаодним из осложнений может быть развитиеперитонита, который бывает сложноотличить от перитонита при перфорацияхгастродуоденальных язв. В обоих этихслучаях показана экстренная операцияи случившаяся ошибка в диагнозе неповлечет серьезных последствий длябольного.

Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которымприходится дифференцировать острыйпанкреатит. Трудности при этом часто связаны с тем, что при остром панкреатите уже в ранние срокиразвивается динамическая кишечнаянепроходимость.

Помогают в дифференциальномдиагнозе схваткообразный характерболей при острой кишечной непроходимости,феномен усиления перистальтическихшумов в начале заболевания, шум плеска.

Все эти признаки не характерны дляострого панкреатита.

При острой кишечнойнепроходимости рентгенологическиопределяются горизонтальные уровнижидкости в кишечнике (чаши Клойбера).

При остром панкреатите в началезаболевания характерно локальноевздутие поперечного отдела ободочнойкишки.

Трудностидифференциального диагноза с острымхолециститомвозникают особенно часто в тех случаях,когда желчно-каменная болезнь и измененияжелчного пузыря лежат в основеэтиопатогенеза обоих заболеваний. Речьв этом случае идет о холецистопанкреатите.

Возможно сочетание острого панкреатитас острым холециститом.

При изолированномостром холецистите боли локализуютсяв правом подреберье, имеют характернуюиррадиацию в правое плечо и лопатку.

Имеются, в отличие от панкреатита,выраженные общие проявления воспаления:высокая гипертермия, ознобы и др… Припальпации живота может определятьсяувеличенный болезненный желчный пузырьили инфильтрат в правом подреберьи.

Большую помощь оказывают в дифференциальнойдиагностике ультразвуковое сканированиеи лабораторные тесты.

Сложностив дифференциальной диагностике острогопанкреатита с острымаппендицитом могутвозникнуть при подпеченочном расположениичервеобразного отростка.

При проведениидифференциального диагноза в этойситуации следует учитывать то, что наранних стадиях заболевания при остромаппендиците, в отличие от острогопанкреатита, болевой синдром и проявленияобщей интоксикации менее выражены,выявляется более четко обозначенныеместные симптомы раздражения брюшиныв правом верхнем квадранте переднейбрюшной стенки и не выявляются местныесимптомы, характерные для панкреатита.

Данные лабораторных исследований приостром аппендиците показывают лишьналичие воспалительных изменений и невыявляют других серьезных нарушенийгомеостаза, характерных для острогопанкреатита.

Тромбозмезентериальных сосудовможет вызвать серьезные трудности припроведении дифференциальной диагностикис острым панкреатитом в связи с тем, чтопри обоих этих заболеваниях уже вначальных стадиях их течения можетиметься очень похожая клиническаякартина — выраженный болевой синдром,рвота, прогрессирующее ухудшение общегосостояния.

При проведении дифференциальногодиагноза следует учитывать следующиеотличительные особенности. В отличиеот острого панкреатита, приступ которогочасто провоцируется погрешностями вдиете, тромбоз мезентериальных сосудовобычно не связан с приемом пищи.

Если упациентов с острым панкреатитом ванамнезе зачастую имеются указания насопутствующую патологию со стороныжелчевыводящей системы, двенадцатиперстнойкишки и на наличие подобных приступовзаболевания в прошлом, то при тромбозесосудов брыжейки могут быть выявленыдругие сопутствующие заболевания,осложнения которых чаще всего и являютсяпричиной тромбоза, — инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз аорты, ревматические пороки сердца, системныезаболевания сосудов, некоторыеонкологические и гематологическиезаболевания. На начальных стадияхразвития тромбоза мезентериальныхсосудов может отмечаться усилениеперистальтики и учащение стула (иногда- с примесью крови), что не характернодля острого панкреатита. В отличие отострого панкреатита, развитие перитонитапри тромбозе мезентериальных сосудовявляется обязательным и неизбежнымэтапом развития заболевания.

Пищевыетоксикоинфекции (интоксикации)имеют много общих симптомов с острымпанкреатитом.

Вдифференциальном диагнозе следуетучитывать анамнез, в котором могут бытьуказания на употребление недоброкачественнойили сомнительного качества пищи, особенноколбасы, рыбы, консервированных продуктов.

Боли в животе при пищевой токсикоинфекциименее интенсивные, не носят опоясывающегохарактера. Как правило, эти болисопровождаются поносом. Нередко пищеваятоксикоинфекция является групповымзаболеванием. Лабораторная диагностикане выявляет изменений, характерных дляострого панкреатита.

Большиетрудности могут возникнуть придифференциальной диагностике острогопанкреатита и инфарктамиокарда.У больных, страдающих ишемическойболезнью сердца, стенокардия можетпроявиться болями в эпигастральнойобласти с иррадиацией в левое подреберье, симулирующими начало острого панкреатита.

В обоих случаях боли могутносить жестокий характер, иногдасопровождаться шоком. При обоихзаболеваниях могут наблюдаться цианозкожи и слизистых, холодный пот, повышениетемпературы, озноб, рвота, метеоризм,гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетикипри том и другом заболевании уменьшаютболевой синдром.

При проведениидифференциального диагноза между этимизаболеваниями следует учитыватьследующие отличительные признаки:

1. При остром панкреатите более значительнапальпаторная болезненность в эпигастральнойобласти. Более того, при инфаркте миокардаглубокая пальпация живота не сопровождаетсяусилением болезненности, а наоборот,она может уменьшаться или вовсе исчезнуть.

На этот дифференциально-диагностическийпризнак впервые обратили внимание Ю.

Ю.

Джанелидзе и А.

М. Заблудовский.

2. При инфаркте миокарда, как правило,отсутствуют напряжение брюшной стенкии положительный симптом Блюмберга,.

4.

Для острого панкреатита характерныизменения специфических лабораторныхтестов, а также соответствующие измененияпри УЗИ.

5. Существенное значение имеетэлектрокардиографическое исследованиев динамике, позволяющее установитьпризнаки инфаркта миокарда.

Следует помнить, что острый панкреатиту больных пожилого и старческого возрастаи у страдающих ишемической болезньюсердца, может способствовать ухудшениюкоронарного кровотока и развитиюинфаркта миокарда. С другой стороны, вредких случаях при инфаркте миокардаи сердечной недостаточности можетразвиться острый панкреатит.

При пенетрирующихязвах желудка и двенадцатиперстнойкишки может отмечатьсяболевой синдром, схожий с таковым приостром панкреатите, особенно — припенетрации язвы в поджелудочную железу.

Проведение дифференциального диагнозав этих случаях основывается в первуюочередь на детальном анализе предшествующегоанамнеза заболевания и отсутствиипризнаков панкреатической токсемиипри пенетрирующих язвах.

Окончательныйдиагноз устанавливается после проведенияфиброгастродуоденоскопии и гастроскопии;степень вовлечения в патологическийпроцесс ткани поджелудочной железыуточняется с помощью УЗИ брюшной полостиили томографии.

Расслоение или разрыв аневризмыбрюшного отдела аортына начальныхэтапах своего развития может даватьклиническую картину, весьма напоминающуютяжелый приступ деструктивногопанкреатита — сильнейшая опоясывающаяболь, коллапс или шок, быстро развивающийсяпарез кишечника.

В более поздних стадияхзабрюшинная гематома, образующаяся приразрыве задней стенки аневризмы, такжеможет быть принята за отек парапанкреатическойклетчатки, вызванный прогрессированиемдеструктивного панкреатита. В связи сэтим дифференциальная диагностикамежду этими заболеваниями в ряде случаевявляется весьма сложной.

Наличие сосудистого шумав проекции аорты, расширение границ еепульсации, определяемое при осмотреживота или пальпаторно, анамнестическиеуказания на наличие пульсирующего образования в животе являются весомымиаргументами в пользу подозрения нааневризму брюшного отдела аорты итребуют выполнения срочного ультразвуковогосканирования брюшной полости (томографии,аортографии) при подозрении на еерасслоение или разрыв. Кроме специальныхинструментальных методов обследования,проведению дифференциальной диагностикина ранних стадиях течения заболеваниямогут способствовать данные лабораторногоисследования: при осложнившейся аневризмеосновными находками будут проявленияанемии, в то время как для панкреатитаболее характерны изменения крови,вызванные токсемией и/или воспалением.

В редких случаях клиническаякартина нижнедолевойплевропневмонии можетбыть сходной с клиникой острогопанкреатита, что обусловливается иханатомическим соседством.

При проведениидифференциального диагноза следуетобратить внимание на наличие признаков,характерных для инфекционного легочногозаболевания: последовательностьпоявления симптомов (сначала — температура,тахикардия, одышка; затем — боли), связьболей с дыхательными движениями, наличиевлажных хрипов и шума трения плевры внижних отделах легких. Для уточнениядиагноза выполняется рентгенографиялегких.

При проведении дифференциальногодиагноза в подобных ситуациях следуетпомнить, что при остром панкреатитевозможно развитие левостороннегоплеврита, который в этом случае являетсяосложнением острого панкреатита.